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健康保険・国民健康保険

このページにおける「健康保険」は会社員が加入している健康保険のことであり、自営業者が加入する「国民健康保険」とは区別されていることに注意してください。

民間の医療保険については、民間の医療保険のページを参照してください。

出産育児一時金

健康保険または国民健康保険に加入している人、またはその妻が出産した場合に、子供一人につき42万円がもらえる。
(注:2009年12月末までは38万円だった)

妊娠85日以上経過していれば、流産、死産の場合でも同額が支払われる。

子供一人に付きの金額なので、3つ子なら3倍の金額が支払われる
(ちなみに、出産後にかかる各種費用もおよそ3倍になってしまう)

実際にかかった分娩・入院費が支給金額を超えた場合は、差額分を病院に支払うことなる。
逆に支給金額に満たない場合は、差額分を振り込んでもらうことができる。

健康保険の加入者は、勤務先にて申請する。
国民健康保険の加入者は、市区町村役場で申請する。

出産手当金

健康保険に加入している女性(会社員)が、妊娠出産のため会社を休み、給料をもらえなかった場合に支払われる。
給付期間は、出産日前の42日間、出産後の56日間。
なお、予定日より出産が遅れた場合は、予定日以降の日数も給付の対象となる。
逆に、産休の日数が少なかった場合は、給与との差額を受け取ることになる。

給付額は、1日当たり、日給の2/3である。

勤務先にて申請する。
産休開始翌日から2年以内の申請が必要。それを超えると無効となる。

出産を機に退職し、健康保険の任意継続の場合は、この手当金は給付されない。

健康保険による入院時の保障

会社員が急に入院しても、以下の制度があるため、すぐに無収入にはなりません。

上記を使い切ると休職扱いになるが、健康保険において疾病手当金が支給されます。
(疾病手当金の詳細は後述)

この保障で足りない分を、民間の保険で補うことになります。
なお、国民健康保険に加入する自営業者は、上記の補償はないため、生活費100%を民間の保険で補うことになります。

この保障を受けるためには、勤務先窓口で申請をします。

疾病手当金

会社を休んだ期間のうち、最初の3日間を除く4日目から最長1年6か月にわたって支給される。
その金額は、給料の約3分の2。正確には、1日当たりの受給金額は、標準報酬月額を30で割った値の3分の2。

疾病手当金は過去にさかのぼって請求できるが、その権利は2年で時効となる。
より正確には、休んだ期間のうちのそれぞれ1日に対して、受給の権利と時効が設定される。

受給に当たっては、医師の捺印が必要。これは、受給者が自主的に休んだのではなく、会社を休まざるを得ない状況だと判断した事実が必要になるためである。
また、会社の社員で居続ける必要がある。会社を辞職や解雇となると、疾病手当金は支給されない。

高額療養費制度

同一月内同じ医療機関に払った医療費が、ある一定額(自己負担額上限)を超えると、後日超過分が払い戻される制度。
つまり、「病院の窓口で払った金額 > 健康保険で定められた自己負担限度額」となった場合に、その差額が後日給付される。
高額療養費制度では、病院での治療費以外にも、通院治療における薬代も対象に含まれる。

なお、70歳以上の高齢者の場合は、条件によっては自己負担額上限が引き下げられ、医療費の負担は軽くなる。
高額療養費制度を利用することによる、自己負担の限度額は次の通り。

70歳未満

低所得者
(市区町村民税の非課税者など)
35,400円
一般
(国民健康保険加入者)
(健康保険加入者で、標準月額報酬が53万円未満)
80,100円+(医療費−267,000円)×1%
高所得者
(健康保険加入者で、標準月額報酬が53万円以上)
150,000円+(医療費−500,000円)×1%

70歳未満で、直近1年以内に4回目以降の高額療養費制度を申請する場合

低所得者
(市区町村民税の非課税者など)
24,600円
一般
(国民健康保険加入者)
(健康保険加入者で、標準月額報酬が53万円未満)
44,400円
高所得者
(健康保険加入者で、標準月額報酬が53万円以上)
83,400円

このように、4回目以降の自己負担額は大きく引き下げられますが、この条件を満たすためには、もともとの上限額(一般的な収入の人で約8万円)を複数回達している必要があります。
したがって、医療費が毎月7万円程度の人は、いつになっても上記4回目以降の上限額引き下げの適用はありません。
この点に注意が必要です。

70歳以上

低所得者I
(市区町村民税の非課税者など)
8,000円
低所得者II
(所得が0円の人)
8,000円
一般
(高所得者にも、低所得者にも該当しない人)
12,000円
高所得者
(被保険者で医療費の自己負担が3割の人、
 標準月額報酬が28万円以上の人)
44,400円

高額療養費制度の申請は、2年で時効

高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年です。
海外で医療費を支払った場合でも同じです。

高額療養費制度の申請において領収書がない場合

領収書がない場合であっても、高額療養費制度の申請は可能です。
医療機関で「医療費請求書」を記載してもらい、それを提出することで申請ができます。
具体的な申請の方法や、申請に使う用紙は、加入している健康保険によって異なる場合があるので、加入先の保険組合で事前に確認した方がスムーズにいく場合があります。

健康保険の給付手続き

高額療養費の給付申請

高額療養費の給付を受けるまでには一般的に3〜4ヶ月ほどかかり、その一時的な期間は大きな出費を抱えることになる。
高額な医療費がかかりそうな場合、早めに手続きをすることで、その出費を軽減することができる。

申請方法:
国民健康保険は、申請しなければ給付を受けられない。
大企業の従業員が中心の組合管掌健康保険の場合は、限度額適用認定の申請をしなくても、自動的に高額療養費の給付制度を利用できるケースが多い。

限度額適用認定の申請

概要:
病院の窓口での支払額を、高額療養費制度に定めた自己負担限度額までにできる。
上記の給付を後日受けるのではなく、そもそも病院で支払う金額が、高額医療費の自己負担限度額で済むため、患者にとって最も負担が小さくなる。

申請方法:
健康保険の窓口で、申請書に必要事項を記入し、保険証を添付して申請すると、認定証は即日交付される。郵送なら1週間程度で交付される。
限度額適用認定の申請はなるべく入院前に行う。認定証を病院に提出した上で入院すれば、まず確実にこの制度を利用することができ、負担を最大限に軽減することができる。

高額療養費の貸付制度の申請

概要:
高額療養費が給付されるまでの間に資金が必要な場合、住んでいる市区町村が無利子で貸してくれる制度。
貸付額は高額療養費の支給見込み額の80%。
貸付制度を実施しているかどうかは、住んでいる市区町村によるため、事前に確認しておく必要がある。

申請方法:
病院の発行した医療費請求書、保険証などを添付して、住んでいる市区町村に申請する。
申請から1ヶ月弱ほどで融資が受けられる。

(参考)民間の医療保険による給付申請

概要:
民間の保険会社が保険金を支払ってくれる制度。

申請方法:
一般的には、保険会社の申請書に記入し、病院が発行する証明書を添付して申請する。
病院が発行する証明書の交付には時間がかかるケースもある。

交通事故被害の治療費で健康保険は使える

交通事故で被害にあい、病院で治療をする際、病院から健康保険が使えないと言われることがあるそうです。
しかし実際には健康保険を使うことができます。
健康保険を使わなかった場合、場合によっては、被害者である自分自身が多額の治療費を負担しなければならない事態もあり得るようです。

↓のサイトで、そのあたりのことが書かれています。
http://allabout.co.jp/finance/gc/18686/
http://www.insweb.co.jp/0autoins/06accident/02.htm
http://www.h7.dion.ne.jp/~drivebee/hospital/atta2-3a.htm

任意継続被保険者制度と国民健康保険、どちらが得か

会社勤めの場合は会社が半分保険料を払ってくれましたが、退職して任意継続被保険者制度を活用した場合、保険料は全額負担しなければなりません。
しかし、任意継続被保険者制度における保険料支払額には上限があり、平成24年5月時点では1か月あたり28000円〜33000円ほどとなります。

保険料全額負担と言えども、退職時点での標準報酬月額が高い場合には、任意継続被保険者制度を活用したほうが支払う保険料が安くなる場合があります。
また、配偶者を扶養家族として取り扱うことができるため、配偶者の保険料を負担しなくてよい場合もあります。

保険料がどれくらいの金額になるかは、以下の二つを比較して調べることができます。

この両者を比較して、退職後に任意継続被保険者制度を利用するかどうかを決めればよいですね。

 

 



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