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国民健康保険・健康保険

国民健康保険について

国民健康保険の保険者

国民健康保険の保険者は、市区町村または国民健康保険組合です。

一般的には、保険者は市区町村となる。
ただし、医師、芸能人、税理士など同種の業種に従事する人を対象とした組合の組合員であれば、保険者はその組合となる。この組合が、国民健康保険組合です。

国民健康保険組合が保険者の場合、保険料の優遇などがある場合があります。

資格取得の届出

2015年1月 FP技能士2級 学科 問3より

1.国民健康保険の被保険者の資格取得の届出は、資格を取得した日から14日以内に行うものとされている。

この選択肢は適切です。
したがって、会社を退職して自営業となったり、しばらく無職になる場合には、その日から14日以内に役所に行って、国民健康保険の届けをしなくてはならない、ということです。

国民健康保険の保険料内訳

国民健康保険の保険料は、所得割、均等割、平等割、資産割によって計算されます。

保険料は、この4つの組み合わせによって決まります。
なお、どれを組み合わせるかなどは、各市区町村ごとに定めるため、市区町村ごとに保険料が異なります。

国民健康保険料の最高限度額

2015年1月 FP技能士2級 学科 問3より

2.国民健康保険の各年度における保険料(税)には、最高限度額が定められている。

この選択肢は適切です。
国民健康保険料は、前年の所得によって金額が決まります。なので所得の高い人ほど、高い保険料を納めることになるのですが、その保険料はどこまでも高くなっていくわけではなく、最高限度額が定められています。

なお、この最高限度額は、国によって定められていますので、どの自治体でも最高限度額は同じです。
ちなみに、平成27年度の国民健康保険料の最高限度額は、52万円です。
も一つちなみに、後期高齢者医療制度の保険料の最高限度額は17万円、介護保険料の最高限度額は16万円です。この2つも同じく、最高限度額が定められているのです。

国民健康保険料の特別徴収

以下の3つのすべてに該当する人は、国民健康保険料は年金から天引き(特別徴収)される方法にて、支払うことになります。

上記3つに該当する人であっても、別途申請することで、口座振替で支払うこともできます。

業務上の負傷の場合、給付対象となるか

2013年9月 FP技能士2級 学科 問2より

3.国民健康保険では、被保険者の業務上の疾病、負傷についても、労働者災害補償保険の給付等がある場合を除き、保険給付の対象となる。

選択肢3は適切です。業務上の疾病や負傷の場合には、国民健康保険は給付の対象となります。一方で健康保険の場合は給付の対象とはならず労災保険からの給付を受けることとなります。
会社員の方に対して「業務上のけがに対しては健康保険は使えません」と言われていますが、このような理由によるものなのです。
細かい点で紛らわしいところですが、国民健康保険と健康保険とでの違いでもあります。ここまで含めて理解しておきましょう。

退職者医療制度

2013年5月 FP技能士2級 学科 問3より

3.国民健康保険の退職者医療制度の被保険者と国民健康保険の一般被保険者を比べた場合、保険給付の内容および一部負担金について差異はない。

この選択肢は適切です。
退職者医療制度は、平成20年(2008年)から始まった後期高齢者医療制度が導入される前に存在していた制度で、現在は廃止の扱いになっています。ただし既存の退職者医療制度の加入者に配慮し、平成26年度まで移行期間として存在している制度です。
退職者医療制度は本選択肢のとおり、国民健康保険と同等の保険給付となっています。

健康保険

扶養家族として認められる親族の範囲

2013年5月 FP技能士2級 学科 問3より

2.健康保険の被保険者である子に生計を維持されている者は、子と同居していない場合、他の要件にかかわらず、その子の加入する健康保険の被扶養者になることはできない。

この選択肢は不適切です。このケースでは被保険者の父母などの直系尊属について問われていますが、直系尊属であれば同居していてもしていなくても、被扶養者となることができます。

健康保険の扶養家族として認められる親族の範囲は、被保険者と同居しているかどうかで多少異なります。
健康保険における被扶養者の範囲は、次のとおりですので整理して覚えましょう。

被保険者と同居していても、同居していなくても扶養家族と認められる親族は、以下の通りです。

被保険者と同居していれば扶養家族と認めてもらえるが、同居していなければ認めてもらえない親族は、上記の「被保険者と同居していても、同居していなくても扶養家族と認められる親族」以外の三親等内の親族です。
具体的には、以下の通りです。

健康保険の扶養家族として認められる収入の要件

被保険者と対象の家族が同居している場合は、以下のすべての要件を満たす必要があります。

被保険者と対象の家族が同居していない場合は、以下のすべての要件を満たす必要があります。

なお、健康保険では、扶養家族が受給している老齢年金や遺族年金も年収として算入することに注意しましょう。

健康保険限度額適用認定証

2015年1月 FP技能士2級 実技(きんざい生保) 問5より

@)<高額療養費制度について、中略>
なお,( 2 )未満の者が,事前に保険者から健康保険限度額適用認定証の交付を受け,医療機関の窓口に当該認定証と被保険者証を提示すると,窓口での支払額は自己負担限度額までとなります

(2)に入る言葉は「70歳」です。
健康保険限度額適用認定証の交付を受けられるのは、70歳未満の人と決まっています。

ちなみに70歳以上の人は、健康保険限度額適用認定証ではなく、「高齢受給者証」の交付を受けられます。
高齢受給者証を医療機関に提示すると、やはり同様にして、窓口で支払う医療費は、高額療養費の自己負担限度額までで済むようになります。

任意継続被保険者制度

任意継続被保険者の被扶養者1

2013年9月 FP技能士2級 実技(FP協会) 問40より

仮に、隆志さんが定年後再就職をせず、所定の期間内に申出をして任意継続被保険者になった場合、慶子さんは引き続き被扶養者になることが( ウ )。

(ウ)に入る言葉は、「できる(保険料加算なし)」です。
任意継続被保険者制度を利用した場合、第2号被保険者であった時と同様に、被扶養者の保険料負担はありません。
ですので20歳以上の被扶養者が多い場合には、任意継続被保険者制度を利用した方が、家族全員が支払う保険料の総額を抑えることもできる、といえますね。

任意継続被保険者の被扶養者2

2015年5月 FP技能士2級 学科 問3より

4.任意継続被保険者に所定の要件を満たす配偶者や子がいる場合、所定の手続きにより、それらの者を健康保険の被扶養者とすることができる。

この記述は適切です。
退職前の健康保険加入時と同じく、任意継続被保険者になった場合も被扶養者とすることはできます。
一方、退職後に国民健康保険に加入すると、被扶養者とすることはできなくなります。なので被扶養者がたくさんいる場合には、任意継続被保険者になった方がお金の面では特になるかもしれません(実際には両者でしっかりと比較検討する必要はありますけれどね)

自己都合退職の場合

2015年5月 FP技能士2級 学科 問3より

2.健康保険の被保険者が自己都合による退職により被保険者資格を喪失した場合には、他の要件を満たしていたとしても、任意継続被保険者となることはできない。

この記述は不適切です。
任意継続被保険者の要件において、退職理由は関係がありません。
自己都合退職であっても、そうでない退職であっても、他の要件を満たしていれば任意継続被保険者になることはできます。

高額療養費

高額療養費制度のページを参照してください。

出産育児一時金

受け取り方法について

被保険者が出産育児一時金を受け取る場合は、以下のいずれかの方法で行うことになります。

被保険者本人が受け取る

出産した後に、保険者に届け出ることで、出産育児一時金が被保険者に支払われます。
ただし、出産育児一時金を受け取るために必要な手続きが煩雑なうえ、一時金の受取よりも前に病院への高額な支払いが必要になるため、金銭的な負担が発生します。
なお、誰でもこの方法で受け取ることができます。

直接支払制度

この制度を利用すると、病院の窓口で支払う金額から出産育児一時金を引いた金額を支払うだけで済む制度です。出産育児一時金が、被保険者ではなく病院に支払われるため、この名称がついています。
被保険者は、直接支払制度を利用するという合意文書を病院に提出するだけで、手続きは完了です。手続きも簡単で、病院窓口での支払い負担も小さいので、被保険者側にとってはメリットの大きい方法です。
しかし、病院側にとっては、出産育児一時金を受け取る手続きを行わなくてはならず、また病院側が出産育児一時金を一時的に立て替えることになるため、資金繰りの面でデメリットがあります。そのため、直接支払制度を扱っていない病院もあります。
したがって、直接支払制度を扱っている病院でのみ、利用できる方法です。

代理受取制度

平成23年4月から利用できるようになった制度です。
この制度は直接支払制度と同じく、出産育児一時金は病院側に支払われます。そのため、被保険者は出産育児一時金を引いた金額だけを病院に支払うだけで済みます。
直接支払制度との違いですが、こちらの制度の場合、被保険者本人が受け取る場合と同じく、少々煩雑な申請手続きを被保険者自身が行う必要があります。さらに、出産予定日の一定期間までに手続きを完了させる必要があります。この一定期間は保険者によって異なり、出産予定日の1か月前または2か月前と定められている場合が多いようです。
したがって、被保険者にとってのメリットの大きさは、直接支払制度を利用する場合と、被保険者本人が受け取る場合の中間的な位置づけとなります。
代理受取制度も、この制度を扱っている病院でのみ利用できる方法です。

家族出産育児一時金

被保険者である女性自身が出産した場合に受け取れるものを「出産育児一時金」と言い、被保険者の妻、娘などの扶養家族が出産した場合に受け取れるものを「家族出産育児一時金」と言います。

疾病手当金

待期期間

疾病手当金は3日間の待期期間を置いた後、4日目から支給開始となります。会社を休んですぐに支給されるわけではありません。
なお、「待機期間」ではなく「待期期間」という漢字を書きます。この漢字はとても間違えやすく、パソコンの漢字変換辞書に搭載されていない場合も多いので、注意してください。

自宅療養の場合

2013年9月 FP技能士2級 実技(FP協会) 問33より

本問では、疾病手当金の支給に関して、休業期間中に自宅療養を含むかどうかという観点で選択肢がありました。
この休業期間には、自宅療養を含みます。入院に限らず、自宅療養の期間も含まれる点を、理解しておきましょう。

疾病手当金が支給される日数の数え方

2014年9月 FP技能士2級 実技(FP協会) 問39より

(問題文一部抜粋)
下記<資料>に基づいて計算した、和子さんに支給される傷病手当金の額として、正しいものはどれか。

<資料>
休業開始日は8月20日。
8月20日:休業
8月21日:休業
8月22日:休業
8月23日:休業
8月24日:休業
8月25日:出勤
8月26日:休業
8月27日:休業


標準報酬月額:360,000円
傷病手当金の1日当たりの支給額:標準報酬日額(標準報酬月額÷30)×2/3

休業開始日の後に出勤日があるのですが、そのような状況下で、疾病手当金の支給対象となる日数を正しくカウントできたかどうかがポイントになる問題でした。

まず、休業開始日後の休業3日間は待期期間とされるため、この3日間は疾病手当金は支給されません。
この3日間は実日数で数えます。平日だけを数えるのではなく、休日や祝日も数えます。

休業の4日目から、1年6カ月の間、疾病手当金の支給期間となります。
その支給期間中に出勤した場合には、その出勤日に対しては疾病手当金は支給されません。

以上により、疾病手当金の支給日数は、下記の通り○の日数を数えると4日となります。

8月20日:休業 ×待期期間のため
8月21日:休業 ×待期期間のため
8月22日:休業 ×待期期間のため
8月23日:休業 ○
8月24日:休業 ○
8月25日:出勤 ×出勤日は支給対象外
8月26日:休業 ○
8月27日:休業 ○

したがって答えは、(360,000÷30)×2/3×4日=32,000円となります。

ちなみに、出勤日があったとしても、休業4日目からの1年6カ月という支給期間は延長されません。
出勤したからといって支給期間が延長されるわけではないという点も、理解しておきましょう。

出産手当金と傷病手当金の併給について

2015年9月 FP技能士2級 実技(きんざい個人資産) 問1より

出産手当金の支給期間中に傷病手当金も受けられるようになった場合は、( 2 )支給されます

(2)に入る言葉は、「出産手当金が優先して」です。

出産手当金と傷病手当金は、それぞれ基本事項なので、どのテキストにも解説があるでしょう。しかし両方を受給できるかについては、ほとんど記載はありませんね。
知らなければ答えようがない問題、そんなものも2級ではたくさん出題されます。

さて、出産手当金と傷病手当金は、両方同時に受給することはできません。

現実には、傷病手当金を受給中に出産を迎えることになったり、出産直後の症状悪化で働くことができなくなる場合もあります。この2つの手当金を両方受給できる権利がある場合は、出産手当金のみを受給することとなります。

傷病手当金を受給中に出産手当金が支給されるとき、傷病手当金は支給停止の扱いとなります。
傷病手当金⇒出産手当金⇒再び傷病手当金、と受給する場合、2回目の傷病手当金の受給期間は、1回目の傷病手当金の受給開始の日より1年6ヶ月です。出産手当金を受給した期間だけ、2回目の傷病手当金の受給終了の日が後ろにずれるわけではないのです。

なお、傷病手当金も出産手当金も、その支給額は標準報酬日額の3分の2となります。これは3級でも勉強したことですから、改めて覚えておきましょう。

先進医療と公的医療保険の関連

先進医療のページを参照してください。

後期高齢者医療制度

後期高齢者医療制度のページを参照してください。

妻の年収の壁

年収103万円の壁、130万円の壁などと言われることがあります。これは、妻がこの年収に達することで、妻または夫の負担が増えることを意味しています。具体的には、社会保険料の支払額が増えたり、税金がより多くかかるようになるのです。

詳細は、妻の年収の壁のページをご覧ください。

 


 


 


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